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入党申请人姓名 ××× 性别 男 年龄 20 文化程度 大学专科 单位及职务 ××班(校、系、班××干部)
何时申请入党 2001年11月5日 何时列为积极分子 2001年11月20日(必须在递交入党申请书15天后) 是否团员 是
培养联系人姓名 ××× 单位 (行政单位：系、班级) 职务 党内职务/教师(行政职务)/学生
培养联系人姓名 ××× 单位 (行政单位：系、班级) 职务 党内职务/教师(行政职务)/学生
何时列为“推优”对象 2002年4月8日(以系团委审批时间为准，可晚于列为积极分子的时间，但必须在列为发展对象之前) 何时列为发展对象 2002年11月25日(列为积极分子的时间必须在一年以上，且与背面“党支部意见”栏时间相同)
参加短期集中培训时间及内容 党章、党的基本理论 培训天数及成绩 42学时、80分
培养考察情况记录例文
×××同志在培养考察期间┅┅
(填写说明：1、内容：写明考察对象的长处和需要改进之处的进步情况;2、时间：以确定为积极分子时间起每6个月一次。)
支部书记签名盖章
2002年11月10日
培养联系人
意 见 经过一年(写具体培养考察时间，但不得低于一年)的培养考察，×××同志基本符合中共党员条件，建议组织予以发展。
签名盖章×××2002年11月15日 经过一年(写具体培养考察时间，但不得低于一年)的培养考察，×××同志基本符合中共党员条件，建议组织予以发展。
签名盖章×××2002年11月15日
党内外群众
意 见
经公示和召开群众座谈会，党内外群众对×××同志反映良好。
2002年11月25日
党支部意见
经支委会讨论，拟确定该同志为发展对象，请上级党组织审批。
盖章 2002年11月25日
党委(总支)意 见
(党委组织部预审后填写相关意见)
盖章 年 月 日
注：1、此表用钢笔填写，字迹要清楚。“何时”应填全年、月、日。
2、此表除培养联系人意见栏由培养联系人填写外，其余各栏均由党支部负责填写。
3、培养考察情况每半年由党支部填写一次，积极分子入党后此表连同入党志愿书一并归档。
中共广西壮族自治区党委组织部制表
20 年 月